Ф.И.О.*

Возраст*

Адрес *

Контактный телефон

Адрес электронной почты*

Профессия*

Род и характер работы, заним-я должность*

Семейное положение* Холост/Не замужемЖенат/ЗамужемРазведен(а)

Дети

На дату (DD.MM.YYYY)

Память сохраненаухудшиласьулучшилась

Работоспособность выше до обедавыше к вечеруодинаковаснижена

Вам свойственны вспыльчивость, чрезмерная чувствительность, обидчивость данет

Быстрая смена настроения данет

Страх данет

Тревожность, чрезмерная обеспокоенность данет

Жару переносите хорошоплохо

Слезы часторедко

Голова в течение дня яснаямутнаятяжелаянесвежаяватная

Головные боли Нетежедневноеженедельноежемесячно

Головные боли (когда) утромднемвечеромпри физическойумственной нагрузке

В висках при головной боли давитраспираетпульсируетсжимает

В затылке при головной боли давитраспираетпульсируетсжимает

Метеозависимость данет

Сон при головной боли приносит облегчениеобостряет боль

Голод провоцирует головную боль данет

Еда облегчает головную боль данет

Головокружение постояннопри повороте или наклонепри головной болинет

Волосяной покров головы сохранен данетволосы обильно падают

Волосяной покров отсутствует на лбутеменизалысинывся голова

Седина данетединичные седые волосывыражена седина

Возраст, когда стали седеть раньше 20 лет20-2525-3030-4040-5050-6060-70старше 70

Потливость ночьюднемсамопроизвольнопри физической нагрузкев жарув бане

Онемение ногрукночьюднемсправаслевакаждый деньраз в неделюрежене бывает

Судороги ногрукночьюднемсправаслевакаждый деньраз в неделюрежене бывает

Повышенная зябкость рук/ног/головы данет

Сухость кистей рук/стоп данет

Отеки ног данетвечеромутром

Варикозное расширение вен ног на обеих ногах одинаковобольше справаслева

Набухание височных вен данетбольше справаслева

Геморрой данетс кровьюбольюощущением инородного тела

Аппетит в целом повышенпониженотсутствует

Папилломы на телешееподмышкамипод грудьюувеличиваются в количествебез изменениймногоединичныеих нет

Сухость во рту данетутромвесь деньночью

Вкус во рту данетгоречьсладкийметалл

Отрыжка данетвоздухомпищей

Изжога данетдо едыпосле еды

Тошнота данетдо едыпосле еды

Стул 12345больше раз в деньутромднемвечеромночью

Задержка стула нет1 день2 дня3-4 днядо 7 днейбольше

Вид стула оформленныйтвердый камешками (комочками)кашицеобразный стул, поносы

Дискомфорт в животе нетвздутиеощущение неудобства

Боли в животе нетпод ложечкойсправаслевав области пупка

Характер болей тянущиеспазмыколющие

Боли в области сердца нетсжимающиеноющиеколющиедавящиев покоеночьюпри физической нагрузке

Нарушения ритма сердца нетощущение замиранияостановки сердцасердцебиение

Частота сердечных сокращений в минуту (пульс)

Пульс справа тихийгромкий

Пульс слева тихийгромкий

Артериальное давление на правой руке

Артериальное давление на левой руке

Кашель нетсухойвлажныйутромвечеромединичные покашливанияприступаминочью

Мокрота нетотходит с трудомлегкообильнаяскуднаяс кровьюслизистаягнойнаяс запахом

Одышка в покоепри физич.нагрузкеволненииприступы удушья

Носовые кровотечения нетутромвечеромпри головной боли

Количество мочеиспусканий в течение дня 12345671013больше

Количество выпиваемой жидкости в день менее 1 л1-1,5 литра1,5-2 л2-3 л> 3 л

Мочеиспускание болезненноебезболезненноечастоередкое

Чувство жажды выраженоне выраженоутромднемвечеромночьюв жару

Неудержимые позывы на мочеиспускание нетутромпри беге

Недержание мочи нетночьюперед менструациейднем

Неудовлетворенность после мочеиспускания данет

Удельный вес мочи ( по анализам) меньше1005-10101010-10151015-1020>1020

Присутствие в моче солейслизибелкауратыфосфатыоксалатынет

Состояние шейного отдела позвоночника без особенностейболихруст

Боли в позвоночнике нетгрудной отделпоясничный отделкрестец

Боли в суставах нетколениголеностопылоктиплечисправаслева

Тугоподвижность/ отечность суставов нетколениголеностопылоктиплечисправаслева

Хруст в суставах нетколениголеностопылоктиплечисправаслева

Есть ли жалобы на мелкие суставы неткистистопыболидеформация

Боли в костях нетднемночьюпоясницакрестецтазобедренные суставыкости тазаребрапредплечьяголеностопы

Боли усиливаются при физической нагрузкепри перемене погодынет

Лимфоузлы увеличены нетшеяподмышкамив пахуиная локализация

Вес стабилен? данет

Вес, кг

прибавка/потеря за последние 3 месяца

Рост, см

Телосложение сухощавостьнормаполнота

Полнота больше выражена в нижнейверхней части туловищаравномерно

Менструация регулярнаянерегулярная

Осанка не измененасутулостьгорб

Слух сниженне сниженсправаслева

Зрение ясноеблизорукостьдальнозоркостьсправаслева

Заикание/поперхивание/икота данет

Аллергия нетна травыпищузапахцветениемедикаменты