Версия для печати
Карта оценки состояния для ДО
Ф.И.О.
*
Возраст
*
Адрес
*
Контактный телефон
Адрес электронной почты
*
Профессия
*
Род и характер работы, заним-я должность
*
Семейное положение
*
Холост/Не замужем
Женат/Замужем
Разведен(а)
Дети
На дату
(DD.MM.YYYY)
Самые важные жалобы
Перечислите ваши жалобы
График приема трав (с)
График приема трав (до)
Общее самочувствие
отличное
хорошее
удовлетворительно
плохое
очень плохое
Простудные заболевания
1 в год
2 в год
3 в год
5 в год
чаще в год
протекают с подъемом температуры
протекают без подъема температуры
с осложнениями
без осложнений
Качество сна
Время отхода ко сну
Спать при засыпании
хочется
не хочется
Продолжительность засыпания, минут
Сон
поверхностный
глубокий
храп
Сновидения
со сновидениями
без сновидений
Периодичность снов
каждый день
2-3 раза в неделю
реже
Сны
сумбурные
отрывочные
повествовательные
хорошие
кошмары
Сколько раз просыпаетесь ночью
не просыпаюсь
1
2
3
много раз
При ночном просыпании
спать хочется
не хочется
Через какое время снова засыпаете
сразу
15 минут
1 час
больше
Спите
на правом
левом боку
спине
животе
Ночной диурез (сколько раз?)
0
1
2
3
больше
Аппетит ночью
нет
повышен
Время утреннего пробуждения
раньше
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
позже
самостоятельно
по будильнику
Состояние утром
голова ясная
тяжелая
хочет спать
мутная
ватная
Тело к утру
отдыхает
усталость
ломота
Утренние отеки
веки
под глазами
кистей рук
утром на пятки наступать больно
Аппетит утром
есть
нет
В области поясницы после просыпания
боль
дискомфорт
есть
нет
На подушке какой высоты спите
высокая
низкая
без подушки
Засыпаете
на правом
левом боку
спине
животе
Продолжительность дневного сна
30 минут
1 час
2 часа
больше
Сонливость в течение дня
утром
сразу после обеда
вечером
Внутри испытываете
спокойствие
нервозность
внутренняя дрожь
Вам свойствено, быстро отвлекаться быть рассеянным забывчивым
да
нет
Память
сохранена
ухудшилась
улучшилась
Работоспособность
выше до обеда
выше к вечеру
одинакова
снижена
Вам свойственны вспыльчивость, чрезмерная чувствительность, обидчивость
да
нет
Быстрая смена настроения
да
нет
Страх
да
нет
Тревожность, чрезмерная обеспокоенность
да
нет
Жару переносите
хорошо
плохо
Слезы
часто
редко
Голова в течение дня
ясная
мутная
тяжелая
несвежая
ватная
Головные боли
Нет
ежедневно
еженедельно
ежемесячно
Головные боли (когда)
утром
днем
вечером
при физической
умственной нагрузке
В висках при головной боли
давит
распирает
пульсирует
сжимает
В затылке при головной боли
давит
распирает
пульсирует
сжимает
Метеозависимость
да
нет
Сон при головной боли
приносит облегчение
обостряет боль
Голод провоцирует головную боль
да
нет
Еда облегчает головную боль
да
нет
Головокружение
постоянно
при повороте или наклоне
при головной боли
нет
Волосяной покров головы сохранен
да
нет
волосы обильно падают
Волосяной покров
отсутствует на лбу
темени
залысины
вся голова
Седина
да
нет
единичные седые волосы
выражена седина
Возраст, когда стали седеть
раньше 20 лет
20-25
25-30
30-40
40-50
50-60
60-70
старше 70
Потливость
ночью
днем
самопроизвольно
при физической нагрузке
в жару
в бане
Онемение
ног
рук
ночью
днем
справа
слева
каждый день
раз в неделю
реже
не бывает
Судороги
ног
рук
ночью
днем
справа
слева
каждый день
раз в неделю
реже
не бывает
Повышенная зябкость рук/ног/головы
да
нет
Сухость кистей рук/стоп
да
нет
Отеки ног
да
нет
вечером
утром
Варикозное расширение вен ног
на обеих ногах одинаково
больше справа
слева
Набухание височных вен
да
нет
больше справа
слева
Геморрой
да
нет
с кровью
болью
ощущением инородного тела
Аппетит
в целом повышен
понижен
отсутствует
Папилломы
на теле
шее
подмышками
под грудью
увеличиваются в количестве
без изменений
много
единичные
их нет
Сухость во рту
да
нет
утром
весь день
ночью
Вкус во рту
да
нет
горечь
сладкий
металл
Отрыжка
да
нет
воздухом
пищей
Изжога
да
нет
до еды
после еды
Тошнота
да
нет
до еды
после еды
Стул
1
2
3
4
5
больше раз в день
утром
днем
вечером
ночью
Задержка стула
нет
1 день
2 дня
3-4 дня
до 7 дней
больше
Вид стула
оформленный
твердый камешками (комочками)
кашицеобразный стул, поносы
Дискомфорт в животе
нет
вздутие
ощущение неудобства
Боли в животе
нет
под ложечкой
справа
слева
в области пупка
Характер болей
тянущие
спазмы
колющие
Боли в области сердца
нет
сжимающие
ноющие
колющие
давящие
в покое
ночью
при физической нагрузке
Нарушения ритма сердца
нет
ощущение замирания
остановки сердца
сердцебиение
Частота сердечных сокращений в минуту (пульс)
Пульс справа
тихий
громкий
Пульс слева
тихий
громкий
Артериальное давление на правой руке
Артериальное давление на левой руке
Кашель
нет
сухой
влажный
утром
вечером
единичные покашливания
приступами
ночью
Мокрота
нет
отходит с трудом
легко
обильная
скудная
с кровью
слизистая
гнойная
с запахом
Одышка
в покое
при физич.нагрузке
волнении
приступы удушья
Носовые кровотечения
нет
утром
вечером
при головной боли
Количество мочеиспусканий в течение дня
1
2
3
4
5
6
7
10
13
больше
Количество выпиваемой жидкости в день
менее 1 л
1-1,5 литра
1,5-2 л
2-3 л
> 3 л
Мочеиспускание
болезненное
безболезненное
частое
редкое
Чувство жажды
выражено
не выражено
утром
днем
вечером
ночью
в жару
Неудержимые позывы на мочеиспускание
нет
утром
при беге
Недержание мочи
нет
ночью
перед менструацией
днем
Неудовлетворенность после мочеиспускания
да
нет
Удельный вес мочи ( по анализам)
меньше
1005-1010
1010-1015
1015-1020
>1020
Присутствие в моче
солей
слизи
белка
ураты
фосфаты
оксалаты
нет
Состояние шейного отдела позвоночника
без особенностей
боли
хруст
Боли в позвоночнике
нет
грудной отдел
поясничный отдел
крестец
Боли в суставах
нет
колени
голеностопы
локти
плечи
справа
слева
Тугоподвижность/ отечность суставов
нет
колени
голеностопы
локти
плечи
справа
слева
Хруст в суставах
нет
колени
голеностопы
локти
плечи
справа
слева
Есть ли жалобы на мелкие суставы
нет
кисти
стопы
боли
деформация
Боли в костях
нет
днем
ночью
поясница
крестец
тазобедренные суставы
кости таза
ребра
предплечья
голеностопы
Боли усиливаются
при физической нагрузке
при перемене погоды
нет
Лимфоузлы увеличены
нет
шея
подмышками
в паху
иная локализация
Вес стабилен?
да
нет
Вес, кг
прибавка/потеря за последние 3 месяца
Рост, см
Телосложение
сухощавость
норма
полнота
Полнота
больше выражена в нижней
верхней части туловища
равномерно
Менструация
регулярная
нерегулярная
Осанка
не изменена
сутулость
горб
Слух
снижен
не снижен
справа
слева
Зрение
ясное
близорукость
дальнозоркость
справа
слева
Заикание/поперхивание/икота
да
нет
Аллергия
нет
на травы
пищу
запах
цветение
медикаменты
Для женщин
Наличие оволосения: около пупковой зоны/вокруг ареол сосков/над верхней губой
да
нет
Наличие кровянистых/ молозивоподобных выделений из молочных желез
да
нет
Грудь
маленькая
средняя
пышная
Талия
выражена
не выражена
Бедра
узкие
средние
широкие
Живот
плоский
обычный
большой
Сексуальное влечение
отсутствует
пониженное
среднее
повышенное
Наличие беременностей
1
2
3
4
5
6
7
больше
нет
Медаборты
нет
1
2
3
4
5
6
7
больше
Роды
Нет
1
2
3
4
5
6
7
больше
За сколько дней до менструации ощущаете изменения ( предменструальный синдром)
нет
1
2
3
4
5
6
7
больше
головных болей
да
нет
отечности/набухания/ нагрубания молочных желез
да
нет
болезненности молочных желез
да
нет
болей
внизу живота
спине
нет
плаксивости/ раздражительности/ депрессии/апатии
да
нет
изменений вкусовых предпочтений/ метеоризма в этот период
да
нет
прочих значимых симптомов (каких?)
Менструальный цикл в днях ( от I дня предыдущей менструации до I дня последующей)
Количество прокладок в обильные дни
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
больше
Продолжительность в днях
обильность
скудные
средние
обильные
сколько самых обильных дней
1
2
3
4
5
6
7
больше
нет
Размер прокладок
ежедневные
3 капли
4 капли
5 капель
ночные
Сколько дней продолжается мазание
После окончания обильного периода менструации в днях
нет
1
2
3
4
5
6
7
больше
До начала менструации в днях
нет
1
2
3
4
5
6
7
больше
Наличие мазанья/ боли/ слизистых /гнойных выделений в середине цикла
да
нет
Если да, то на какой день день цикла они проявляются
нет
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Наличие сгустков
количество нет
единичные
много
Размеры в см
Нет
0.5
1
2
3
4
5
6
7
больше
Боли
нет
схваткообразные
тянущие вниз живота
режущие
жгучие
Сколько дней продолжаются боли
нет
1
2
3
4
5+
Принимаю при болях
нет
обезболивающие
спазмолитики
Опущение органов малого таза/ сухость/зуд во влагалище
да
нет
Наличие гинекологических операций
нет
киста яичника
миома матки
эндометриоидные очаги
полип шейки матки
Отсутствие менструации (климакс), с какого возраста
нет
35
40
45
50
55
60
Основные симптомы климакса
Нет
жар
приливы
потливость
раздражительность
повышенное сексуальное влечение
Заключение , дата и день цикла проведенной УЗИ диагностики органов малого таза
Для мужчин
Эрекция
удовлетворительная
ослаблена
Эякуляция
обычная
ускоренная
задержанная
анэякуляция
Боли в яичке/пенисе/промежности
да
нет
Потенция
отсутствует
снижена
повышена
Струя мочи
вялая
прерывистая
нет
Результаты спермограммы
Ваш тип
Живот
спортивный
худой
пивной
Тип нервной системы
замкнутый
раздражительный
взрывной
Операции на органах мочеполовой системы: нет,по поводу аденомы, опухоли, варикоцеле, другому поводу какому?
Общая часть
История настоящего заболевания ( опишите)
Назовите перенесенные травмы да/нет; какие, когда?
Травмы головы с потерей сознания/без потери сознания
да
нет
Назовите перенесенные операции да/нет; какие? когда?
Подвергались ли общему наркозу да/нет; продолжительность меньше 1 часа/1-2 часа/ больше 2 час; сколько раз
Принимаемые медикаменты (назвать препараты и суточную дозировку), постоянно - да/нет, периодически - да/нет
Курение: да/нет, сколько сигарет в сутки
Употребление алкоголя: да/нет; количество в месяц
Сформулируйте задачу по улучшению здоровья и определите срок для ее выполнения.
Рекомендуем приложить данные: о результатах обследований, заключения специалистов, подробное описание истории развития вашего заболевания.
*
- обязательные поля